县医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划

　　　　2023年，在县委县政府的正确领导下，在市医保部门的精心指导下，我局始终坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央关于医疗保障工作要求，以人民健康为中心，以“为民、利民、便民”为宗旨，强化医保基金运行和监管，推动医保全民参保、支付方式改革、医保领域数字化改革、打击欺诈骗保、服务民生工程等各项工作有力有序开展，不断提升医疗保障服务能力和水平。现将2023年工作总结及2024年工作计划如下：
　　　　一、各项医保工作开展情况
　　　　（一）坚持党建引领，强化工作本领
　　　　一是坚持以党的政治建设为统领。深入贯彻落实党的二十大精神、《中共中央关于加强党的政治建设的意见》、《关于新形势党内政治生活的若干准则》等精神，建立健全机关党的组织体系，积极开展文明机关创建、党支部标准化建设。
　　　　二是开展主题教育。提高政治站位、强化责任担当，坚决把开展学习贯彻***新时代中国特色社会主义思想主题教育作为贯穿当前的重大政治任务。牢牢把握“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，加强组织领导，突出主题主线，采取务实举措，一体推进理论学习，稳步推进主题教育在我局落地生根、取得实效。通过主题教育持续深入开展，使全体党员进一步增强了理论素养和思想定力，提高了政治判断力、政治领悟力、政治执行力，在思想上政治上行动上同以***同志为核心的党中央保持高度一致。
　　　　三是政治建设常抓不懈。牢固树牢“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”、忠诚捍卫“两个确立”。全年各类理论学习会40余次，将上级重要讲话、会议、文件纳入“第一议题”学习。增强党组织政治功能和组织功能，充分发挥党员先锋模范作用和支部战斗堡垒作用充分发挥。深化学习教育，通过中心组扩大学习、集体研讨、个人自学等方式，宣传贯彻党的理论主张和***总书记重要讲话精神，凝聚思想共识。
　　　　四是抓责任落实，推进党风廉政建设。持续推进作风建设和行风建设，从制度落实入手，强化干部职工日常监督管理。严格落实廉政约谈制度，切实加强党员干部廉政教育、管理和监督，在工作中做到政策法规透明、工作程序公开、办事结果公开，确保各项医保工作任务高标准严要求落实。针对岗位和分工实际，全面梳理廉洁从政风险点，督促领导班子签订党风廉政建设承诺书，自觉接受干部群众监督。
　　　　（二）强化基金监管，切实维护医保基金安全
　　　　一是开展自查自纠工作。印发《XX县2023年经办机构和定点医药机构自查自纠工作方案》，实施医疗保障基金监管自查自纠、日常稽核、抽查复查全覆盖。截至2023年6月15日，已组织208家定点医药机构完成自查自纠，其中定点医院39家（全覆盖），169家定点药店，在自查自纠中发现存在不按规定收费、分解项目收费、未按实际收取诊疗项目费用、串换诊疗项目收取费用及其他违规项目，涉及医保基金共计XX万元(其中数据时间段2021年3月至12月为XX万元；2022年1月至12月为XX万元)，已组织定点医院全部退回医保基金账户。
　　　　二是做实常态化监管。健全完善日常监督检查工作机制，加强监管队伍能力提升，统筹行政、经办和第三方力量，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。投入10万元经费聘请第三方机构参与日常监督，由第三方机构采用工程师运用大数据智慧管控及委派专家参与日常监督。
　　　　三是创新监管方式，持续完善智能监控系统，根据市局反馈的2022年7月至12月共11万条异常数据，组织各定点医疗机构进行申诉及整改。
　　　　四是深入开展集中宣传月活动。以全国开展医保基金监管集中宣传月为契机，开展常态化宣传活动，以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题进行宣传。在县融媒体中心制作短视频通过XX新闻、XX发布集中一个月的时间大力宣传；通过进社区、进乡镇、进定点医药机构开展宣传活动，不断提高广大群众的知晓率，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。活动以来，组织39家定点医院签订《医保诚信承诺书》，指导39家定点医疗机构开展专题宣传活动；组织140多家定点医药机构播放宣传视频及张贴相关海报；制作宣传专栏39个；发放《医疗保障基金使用监督管理条例便民宣传资料》《问答手册》等宣传资料共计3500余份，发放印有宣传内容的宣传物资1500余份。
　　　　五是组织召开全县定点医疗机构规范使用医保基金工作集体约谈。针对市、县医保局对全县39家定点医疗机构的2022年度医保基金专项检查情况均发现存在不同程度的违规项目，我局对全县定点医疗机构规范使用医保基金工作集体约谈，要求医院要树牢守法意识，提高政治站位，深入开展自查自纠，坚持实事求是的原则，敢于披露问题，认真对照问题清单，找出违法违规行为，并及时做好整改。切实履行好规范使用医保基金的主体责任。
　　　　六是部署组织医保中心强化对全县定点医药机构日常稽查并明确重点工作。针对定点医疗机构在使用医保基金过程中仍存在不同程度的违规项目，组织医保中心切实履行日常监管职责，强化协议管理，进一步强化对定点医药机构的日常稽核力度，并按国家、省、市、县医保局的2023年的重点任务开展全覆稽核。
　　　　七是组织开展打击欺诈骗保专项治理行动。根据《河源市医疗保障局转发广东省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（河医保函〔2023〕30号）及《河源市医保局关于开展2023年检查稽核与抽查复查工作的通知》的要求，结合我局的工作实际，在“两定机构”自查自纠结束后，医疗保障局组织基金监管和医药价格招标采购股、医疗保障事业管理中心和聘请第三方机构组成的检查组对定点医药机构开展了专项检查。对被检查发现存在违规问题的16家定点医疗机构进行立案查处。截至2023年12月12日，行政立案20宗，其中18宗为定点医疗机构涉嫌违规行为，办结1宗，2宗为参保个人涉嫌欺诈骗保行为，并移送公安机关。
　　　　（三）紧抓民生实事，做好医保惠民政策的落实
一是开展全县基本医疗保险保障工作调研。为规范医疗保险运行秩序，关心、解决群众切身利益问题，全面推进我县基本医疗保险保障工作，完善医保服务体系。我局根据工作实际制订《XX县医疗保障局关于开展全县基本医疗保险保障调研工作方案》，于5月至6月分两个工作组，由党组书记及局

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